Por: Sanjeev Krishna y Yolanda Augustin
LONDRES – Los británicos a menudo se enorgullecieron de logros dudosos, desde la retirada “victoriosa” de Dunkerque durante la Segunda Guerra Mundial hasta la salida Brexit bajo un acuerdo de mínimos que fue alcanzado recientemente con la Unión Europea. Sin embargo, el desarrollo de una vacuna COVID-19 en suelo británico fue un verdadero triunfo. Y, sin embargo, al retrasar la entrega de las segundas dosis de la vacuna, el gobierno está listo para socavar esta hazaña, así como también su estrategia general para la contención de la pandemia.
Los fabricantes de las tres vacunas aprobadas hasta ahora en el Reino Unido (la vacuna de ADN de AstraZeneca/Universidad de Oxford desarrollada localmente y las vacunas de ARNm de Pfizer/BioNTech y Moderna) recomiendan administrar la segunda dosis 3 a 4 semanas después de la primera dosis. Y, sin embargo, el gobierno del Reino Unido ha decidido dejar un intervalo de 12 semanas entre las dos dosis.
Los defensores de esta decisión señalan que la primera dosis proporciona la mayor parte de la protección inicial frente a la enfermedad clínica, mientras que la segunda dosis probablemente sea más importante para la duración de la protección. Dada la urgencia de la crisis de salud pública, como también la posibilidad de demoras o escaseces en el suministro en el futuro, distribuir dosis limitadas más ampliamente ahora parece ser una mejor apuesta por conllevar menor riesgo en comparación a inocular completamente a un grupo más pequeño.
Sin embargo, existen riesgos potenciales importantes. Para empezar, se ha ordenado a algunos médicos que cancelen las citas para la aplicación de la segunda dosis. Antes de recibir la primera dosis, estos pacientes habrían dado su consentimiento para recibir dos dosis según un esquema específico. Cambiar ese esquema equivaldría, por lo tanto, a una violación ética, a menos que a los pacientes se les dé la oportunidad de elegir entre aceptar el nuevo esquema o quedarse con la anterior.
Para que la elección de una de las opciones sea creíble, sería necesario divulgar toda la información pertinente sobre el nuevo esquema de vacunación. Sin embargo, la información sobre el esquema que indica 12 semanas de separación entre vacunaciones es muy escasa. De hecho, las afirmaciones de que el retraso no reducirá la eficacia, y que incluso pudiese aumentar la respuesta inmunológica (niveles de anticuerpos), se basan en un análisis post hoc de los resultados de ensayos de tan solo una vacuna.
Comenzó con un error: un pequeño subgrupo de voluntarios en los ensayos de la vacuna AstraZeneca-Oxford recibieron inadvertidamente una primera dosis menor a la indicada. Por esto la segunda dosis se retrasó, presumiblemente porque el error tenía que ser investigado.
Así que se realizó un nuevo análisis después de los hechos. Dicho estudio elogió el error de dosificación como un avance científico: de manera sorprendente una dosis inicial menor hizo que la vacuna fuera más eficaz. Luego, un segundo análisis sugirió que la segunda dosis tardía también desempeñó un papel con respecto a aumentar la eficacia. No hubo ensayos clínicos adicionales diseñados para poner a prueba el esquema prolongado de dosificación, como normalmente se esperaría que se realizaran.
Por el contrario, las autoridades médicas del Reino Unido decidieron que lo que es bueno para una vacuna es bueno para todas, es decir que lo bueno para la vacuna AstraZeneca-Oxford también lo es para las vacunas Pfizer/BioNTech y Moderna. Pero no sólo la vacuna AstraZeneca-Oxford funciona de manera diferente a las demás, sino que las vacunas mencionadas al último son el resultado de ejemplares procesos de prueba, que demostraron que son seguras y altamente eficaces. ¿Cómo se puede considerar los resultados de un análisis post hoc de un ensayo defectuoso de una vacuna completamente diferente (y menos eficaz) como una razón convincente para apartarse de un método comprobado? Pfizer, como era de esperar, desaconseja abandonar su esquema recomendado.
Se podría argumentar sin contar con pruebas, pero de manera bien fundamentada, que entendemos la inmunología de las vacunas lo suficientemente bien como para estar en la capacidad de decir que una respuesta inmune es muy similar a otra. Incluso que mezclar vacunas es a veces aceptable.
Sin embargo, no entendemos bien la biología y la inmunología del SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19) en absoluto. Después de una investigación exhaustiva, ya se ha demostrado que algunas intervenciones de origen empírico fueron inapropiadas. Por ejemplo, un estudio riguroso ha desacreditado la afirmación de que la hidroxicloroquina, la que alguna vez fue la medicina favorita del presidente de Estados Unidos, Donald Trump, es útil para combatir el COVID-19; de hecho, este medicamento contra la malaria puede hacer daño a los pacientes.
¿Qué daño podría causar el retraso de la segunda dosis de la vacuna? En primer lugar, si las respuestas inmunes de los pacientes se desvanecen entre las dosis, ellos quedarán vulnerables a la infección. Sin embargo, este riesgo podría contrarrestarse con el aumento del número de personas vacunadas, especialmente en las zonas de alta transmisión.
Una amenaza más profunda radica en la posible aparición de variantes del virus contra las cuales las vacunas existentes no funcionen. Una vez vacunada una gran proporción de la población, la presión inmune podría acelerar la aparición de tales variantes mediante la selección de “mutantes de escape” (que no confieren resistencia a los anticuerpos).
Esto podría suceder independientemente del esquema de vacunas que se utilice, pero el plazo de 12 semanas intensifica el riesgo. Al fin de cuentas, a medida que disminuye la inmunidad, las posibilidades de seleccionar mutantes de escape pueden aumentar, sobre todo porque es probable que el virus infecte a personas con respuestas incompletas a las vacunas. De la misma manera que completar una ronda de antibióticos es esencial para reducir al mínimo la aparición de bacterias resistentes, proporcionar la máxima inmunidad rápidamente (utilizando el esquema de dosificación convencional) podría ayudar a preservar la eficacia de la vacuna.
Como el Gobierno del Reino Unido ya ha implementado el cambio de esquema, ahora no podemos hacer mucho más que poner a prueba las hipótesis sobre las que se basa dicho esquema. ¿Cuánta inmunidad proporciona una dosis de vacuna 84 días después? ¿Ambos tipos de vacunas generan niveles similares de inmunidad? ¿Es mayor el riesgo de infección por el SARS-CoV-2 durante el periodo entre las cuatro y las doce semanas posteriores a la primera dosis? ¿Están surgiendo nuevas variantes virales con mutaciones de escape en los vacunados?
Durante la pandemia, el Reino Unido lideró el camino que condujo a estudiar distintas intervenciones farmacéuticas, con estudios controlados aleatorios bien diseñados que permitieron grandes mejoras en la atención al paciente a nivel mundial. No hay excusa para abandonar ahora este enfoque orientado a la evidencia. Si el Reino Unido no retrasa la implementación de su decisión sobre la dosificación de vacunas, al menos debería lanzar estudios rigurosos para evaluar los riesgos. El país ya ha producido una variante más transmisible del virus. No debe agravar las amenazas para la salud pública con errores de política que son potencialmente letales.
*Sanjeev Krishna es profesor de parasitología molecular y medicina en St. George’s, el Centro de Infección de la Universidad de Londres. Yolanda Augustin es médica en St. George’s, Universidad de Londres.
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